Wenn konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, Muskelaufbautraining und Rückenschule bei Spondylolisthese keine ausreichende Linderung der Rückenbeschwerden bringen, kann eine Spondylodese, also eine Versteifung des instabilen Wirbels, die ultimative Lösung darstellen.
Bei einer Spondylolisthese gleitet infolge einer Instabilität des stützenden Halteapparats von Bändern, Muskeln und Zwischenwirbelgelenken ein Wirbelkörper über den darunterliegenden Wirbelkörper meist nach vorn, seltener nach hinten.
Man unterscheidet zwei Formen des Wirbelgleitens
Bei der zweiten Form, der so genannten Pseudospondylolisthesis, wird die Gleitbewegung des Wirbels im Rahmen einer altersbedingten Bandscheibenlockerung ermöglicht. Sie tritt erst nach dem 50. bis 60. Lebensjahr auf.
Spondylolisthesis manifestiert sich meist im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule, in 80 % ist der 5. Lendenwirbel betroffen, in 15 % der 4. Lendenwirbel.
Erste Option: Konservative Behandlung
Solange keine Schmerzen bestehen, erübrigt sich auch eine interventionelle oder medikamentöse Therapie. Treten die typischen tiefsitzenden Schmerzen beim Gehen und Stehen auf, wird konservativ mit Schmerzmitteln in Tablettenform (z. B. NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika) und bei stärkeren, andauernden Schmerzen mit Injektionen eines lokalen Betäubungsmittels an den Zwischenwirbelgelenken behandelt. Krankengymnastische Übungen zur Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur sollen der Hohlkreuzbildung (Lordose) entgegenwirken und sind zu jedem Zeitpunkt sinnvoll. In der Rückenschule erhält der Patient Beratung, welche Bewegungen er meiden sollte.
Wann ist eine Spondylodese sinnvoll oder erforderlich? Wann nicht?
Schreitet die Spondylolisthese fort, was sich klinisch (anhand der zunehmenden Symptomatik) sowie auch röntgenologisch (an der weiteren Verschiebung des Wirbels) darstellt oder dauern die Schmerzen trotz der konservativen Behandlung über 6 Monate an, kann eine Wirbelversteifung in Betracht kommen. Gegen eine Spondylodese sprechen ein sehr fortgeschrittenes Alter und eine bestehende Osteoporose.
Vor der Entscheidung zu einer Wirbelversteifung ist vieles zu bedenken, so auch, dass sie unumkehrbar ist und deshalb der letzte Schritt sein sollte Ultima Ratio. Treten allerdings im weiteren Verlauf neurologische Ausfälle (Lähmungserscheinungen der Beine, Gefühls-, Blasen-und Mastdarmstörungen) auf, ist eine Operation unumgänglich.
Manche Wirbelsäulenspezialisten befürworten bei gewissen Wirbelsäulendeformitäten – wie der Skoliose – oder anlagebedingten Spondylolisthesen die frühe Verschraubung im Kindesalter, da sich zu diesem Zeitpunkt die Spondylolyse erfolgreich beseitigen lässt und die Bandscheibe dadurch geschont wird.
Welche OP-Methoden zur Stabilisierung gibt es?
Man unterscheidet zwischen einer Spondylodese mit Zugang von hinten (dorsale Spondylodese) von einer OP mit Zugang über den Bauchraum (ventrale Spondylodese). Wegen des leichteren Zugangs wird meist (sofern technisch möglich) die dorsale Spondylodese durchgeführt. Unter Vollnarkose und Röntgenkontrolle wird der betroffene Wirbelkörper mit dem benachbarten Wirbel mit Hilfe eines Schrauben-Stab-Systems fixiert, wobei der verschobene Wirbel möglichst an den ursprünglichen Platz rückversetzt wird. Als Material wird meist Titan verwendet. Zusätzlich werden kleine Knochensplitter um die Metallteile eingesetzt, um das Einwachsen des Metalls zu verbessern. Wenn zusätzlich eine zerstörte Bandscheibe entfernt werden muss, wird ein Platzhalter (Cage) seitlich in die Lücke eingebracht. Das Cage, ein Körbchen aus Titan oder Kunststoff, wird mit Knochengewebe gefüllt, ebenfalls um das Einwachsen zu verbessern.
Bei einem ausgeprägten Gleitwirbel oder wenn der Patient schon mehrfach voroperiert wurde, ist eventuell eine zweite OP vom Bauchraum aus erforderlich.
Wenn keine größeren Wirbelteile entfernt werden müssen, ist eine Spondylodese auch mit der technisch anspruchsvollen minimal-invasiven Methode durchführbar. Der kleine Hautschnitt wirkt sich auf den Heilungsverlauf und die Narbenbildung günstig aus. Die Muskulatur wird für den Zugang zur Wirbelsäule nicht geschnitten, sondern langsam aufgedehnt. Das anschließende Einbringen der Schrauben und des Stabs wird durch ein spezielles Instrumentarium ermöglicht.
Welche Komplikationen können auftreten?
Strukturen in der Nachbarschaft der Wirbelsäule (Gefäße und Nerven) können verletzt werden. Wie bei anderen Operationen kann es zu Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen kommen. Auch eine Lockerung des eingebrachten Metalls ist eventuell möglich. Ferner werden die zum operierten Bereich benachbarten Wirbelkörper vermehrt belastet, sodass es mittel- bis langfristig zur sogenannten Anschlussdegeneration kommen kann.
Nachbehandlung
Nach der OP muss der Patient für 12 Wochen ein Stützkorsett tragen, um ein Verrutschen des eingebrachten Materials während des Heilungsprozesses zu verhindern. Während dieser Zeit sollten keinerlei anstrengenden Tätigkeiten verrichtet werden. Danach ist eine stationäre oder ambulant durchgeführte Reha vorgesehen, in der stufenweise die physiotherapeutischen Übungen gesteigert werden, sodass die Muskulatur gestärkt wird und das Korsett ersetzen kann.
Mit einer gewissen Bewegungseinschränkung durch die Versteifung muss gerechnet werden, wobei dies von der Anzahl der versteiften Wirbelsäulensegmenten abhängig ist. Die Beeinträchtigung im Alltag sind dadurch doch meist gering.
Behandlung von Gelenk-, Muskel- und Sehnenschmerzen
Bei Gelenk-, Muskel- und Sehnenschmerzen, die mit einer akuten oder lang andauernden Entzündung einhergehen, wird häufig eine Behandlung mit Diclofenac empfohlen [1]. Eine Entzündung erkennt man an einer Überwärmung und Rötung des betroffenen Körperteils, einer Schwellung und an der schmerzhaft eingeschränkten Funktion. Diese Entzündung ist häufig Folge einer lang andauernden Fehl- oder Überbelastung des Körperteils.
Der Wirkstoff Diclofenac wirkt stark entzündungshemmend und etwas schwächer schmerzlindernd [1]. Besonders Gele, Salben und Sprays sind eine beliebte Anwendungsform in der Selbsttherapie. Diese sogenannten topischen Darreichungsformen haben den großen Vorteil, dass sie direkt auf die schmerzhaft entzündete Stelle aufgetragen werden können und dort ihre hohe Wirkstoffkonzentration entfalten können. Diclofenac findet sich zum Beispiel in „Voltaren Schmerzgel forte“ oder in „Diclofenac Heuman Gel“ oder in „Diclofenac ratiopharm Gel“. Diese Gele oder Cremes können mehrmals täglich dünn auf das betroffenen Körperteil aufgetragen werden. Die Gefahr eine Überdosierung besteht praktisch nicht.
Quellen:
Grifka & Schäfer, Unfallchirurgie, 9. Auflage von 2013, Springer- Verlag
Leitlinie Dt. Orthopädische Gesellschaft, 2002, nicht aktualisiert
Predel HG., et al.: Efficacy of a comfrey root extract ointment in comparison to a diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine. 2005; 12:707-714
http://operation-wirbelsaeule.de/operationen/spondylodese/
Deutsches Portal für Wirbelsäulenerkrankungen und Therapie
http://www.schoen-kliniken.de/ptp/medizin/ruecken/op/wirbelversteifung/
http://ethianum-klinik-heidelberg.de/de-wirbelsaeulenchirurgie/spondylolisthese/gleitwirbel.html
https://www.uniklinik-freiburg.de/neurochirurgie/schwerpunkte/wirbelsaeulenchirurgie/minimal-invasive.html